北京顺义通报“男子因医院及120延迟救治身亡”：3人被处分，1人被开除

针对顺义120急救分中心延迟救治问题，顺义区委区***和北京市卫生健康***会成立调查组，迅速进驻顺义区医院及顺义120急救分中心，采取当面问询、调取录像、实地核查等方式开展全过程调查。顺义区***区监委同步对相关人员开展问责调查。现将调查和处理情况通报如下：

一、调查情况

宋某新，男，1990年11月出生，北京市怀柔区人，租住在北京市顺义区南彩镇后俸伯村平安街93号青年公寓（当时因疫情原因处于管控状态）。

经调查，往年5月11日3:38，宋某新因胸痛用手机呼叫120。3:41，顺义120急救分中心南彩值班车组（由医生刘某云、护士张某迎、司机樊某军组成）接到紧急救治任务单。3:44，刘某云使用车载电话联系宋某新，问询病情并告知由于其处于疫情防控管控区，前往现场救治的医护人员需要做二级防护才能进入。3:46至3:57，刘某云先后四次拨打区医院发热门诊电话，总机接通，分机均占线。其间，车组人员于3:50开始穿戴防护服。3:58，刘某云拨通区医院发热门诊电话，医院反馈将要接诊新冠病毒核酸检测阳性人员，目前无法接诊。4:01，刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话，接线员反馈需了解患者病史。4:03，张某迎联系宋某新了解病情，宋某新女友接听电话，反映其目前仍胸痛，微汗，全身乏力，既往体健，否认有过类似病史。4:05，刘某云拨通区妇幼保健院发热门诊电话告知宋某新病情病史；之后，医院研判回复针对胸痛症状疑似心脏病的患者救治能力较弱，建议送往其他医院治疗。4:17，刘某云电话请示顺义120急救分中心副主任阚某峰，阚某峰要求车组立即出车前往救治。车组人员迅速穿戴双层手套、鞋套、护目镜等其他防护装备。其间，宋某新女友打来电话，表示宋某新病情加重。4:25，值班车组出发。

4:32，值班车组到达现场，发现宋某新躺于路边，刘某云、张某迎、樊某军三人立即将宋某新抬上救护车。刘某云、张某迎共同进行心电图检查，示心电静止，刘某云立即给予心肺复苏、心电监护，张某迎开通静脉通路、静脉注射肾上腺素1毫克后接替刘某云进行心肺复苏，刘某云进行气管插管等急救措施。4:37，值班车组出发，樊某军通过车载电话联系顺义120急救分中心，请求协调确定救治医院，分中心立即向区医院急诊科告知有管控区危重患者即将就诊、做好救治准备。区医院急诊科医生张某东、护士卢某梦接到任务开始穿着二级防护装备。途中，张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。

4:46，值班车组到达区医院急诊科。4:47，值班车组将宋某新送入急诊隔离抢救室继续抢救，刘某云、张某迎交替持续开展心肺复苏。4:48，张某迎再次为宋某新静脉注射肾上腺素1毫克。4:54，张某东、卢某梦防护装备穿戴完毕后接管宋某新，立即进行抢救治疗，持续心肺复苏，宋某新始终未恢复意识，无自主心率、无自主呼吸。6:00后，宋某新父母等家属先后到院，张某东向家属交代病情，告知抢救情况。7:24，宋某新仍未恢复自主心率和自主呼吸，经家属同意后，张某东停止心肺复苏等抢救，宣布宋某新临床死亡，初步诊断为猝死。

5月13日至26日，顺义区医院多次与宋某新家属电话联系沟通，并于5月15日上午派人到宋某新家属家中表示哀悼。5月16日，顺义区医院******马某梅、纪检监察办公室负责人郝某约谈顺义120急救分中心主任赵某田，顺义120急救分中心对当事医生做停职处理。顺义区医院持续与宋某新家属保持商谈，于5月28日双方就善后事宜达成一致。

二、存在问题

（一）值班车组问题

1.未及时出车。值班车组医生刘某云在收到紧急救治任务单后，未能按照相关要求在比较好时间预测（数据为往年仅供参考）内先出车，不应把联系确定接诊医院作为出车的前提条件。

2.对急症患者病情研判有误。值班车组医生刘某云在接到紧急救治任务单后，通过电话询问主观认为宋某新比较年轻、自述无既往病史便判定患者病情不危急，于是刘某云一直在与医院发热门诊联系，而未与急诊科联系。

3.未对急症患者进行自救指导。值班车组医生刘某云在与宋某新及其女友联系过程中未按《北京市院前医疗急救服务条例》第二十一条所规定的“急救人员应及时与患者及其家属取得联系，询问病情、指导自救”要求指导其及女友进行自救。

（二）顺义120急救分中心问题

1.岗前培训工作落实不到位。顺义120急救分中心负责承担全区范围内的紧急救治任务，对所属工作人员的急救业务、处置流程培训不到位，值班车组医生刘某云5月1日转岗至顺义120急救分中心岗位后，顺义120急救分中心未对其进行岗前培训。

2.未按要求报告相关情况。顺义120急救分中心出现因医疗质量等问题造成人员死亡时，未按照《北京市院前医疗急救信息报告管理规定》要求履行上报程序，未向上级主管部门报告患者信息、救治过程等情况。

（三）顺义区医院问题

1.对顺义120急救分中心管理不到位。顺义区医院作为顺义120急救分中心上级主管单位，对顺义120急救分中心的制度建设、岗前培训等工作未严格落实监督管理职责。

2.善后处理不当。顺义区医院对宋某新的去世未给予高度重视，未及时向区卫生健康委报告有关情况。在与宋某新家属进行沟通中工作主动性不强，未及时有效解决家属合理诉求。

（四）顺义区卫生健康委问题

1.对顺义区医院监督管理不严格。顺义区卫生健康委作为行业主管部门，对顺义区医院急救工作监督管理指导不到位，对事件发生后的善后处置监督不到位。

2.未严格执行请示报告制度。顺义区卫生健康委在得悉此事件后，将其作为普通医疗纠纷进行处理，未按有关规定将其作为重大事项及时主动向上级报告。

三、处理情况

根据调查情况，决定对相关责任人做出如下处理：

顺义区委卫生健康工委***王新兵对此次事件发生应承担主要***责任，给予其党内警告处分。

顺义区医院***副***、院长赵跃华对此次事件发生应承担主要***责任，给予其党内严重警告处分。

顺义120急救分中心主任赵雪田对此次事件发生应承担主要***责任，给予其撤销党内职务、政务撤职处分，鉴于其无党内职务，给予其党内严重警告、政务撤职处分。

顺义120急救分中心南彩值班车组医生刘晓云对此次事件发生负有直接责任，顺义区卫生健康委给予其开除处理。

新冠肺炎疫情发生后，顺义区广大医务工作者白衣执甲、逆行出征、无私奉献，同时间预测（数据为往年仅供参考）赛跑，与病魔较量，为全区抗击疫情付出了艰苦努力，做出了重大贡献。但此事件所暴露出来的问题严重、教训深刻。再次对逝者表示沉痛哀悼，对逝者家属表示深切慰问！全区医疗卫生系统要引以为戒、举一反三、全面整改，坚持人民至上、生命至上，健全院前急救服务体系，规范开展业务培训，优化急救服务流程，强化院前院内衔接，努力提升急救服务能力，不断提高医疗服务质量，更好履行公共服务职能，全力保障人民群众的生命安全和身体健康。